Caso clinico: Akiro

Interpretazione dei risultati degli esami

L’emocromo ha evidenziato un’anemia moderata microcitica normocromica non rigenerativa. La microcitosi è fisiologica nella razza Akita e Shiba-inu. Altre diagnosi differenziali di microcitosi possono includere insufficienza epatica, ad esempio indotta da anomalie vascolari (shunt porto-sistemico) o in corso di epatopatie acquisite, anemia da perdita di ferro (la carenza di ferro porta a scarsa produzione di emoglobina per cui il globulo rosso continua a dividersi diventando sempre più piccolo), infiammazione cronica (si ipotizza che il ferro venga sequestrato all’interno dei macrofagi midollari sotto lo stimolo di interleuchine 1 e 6, per cui non è più disponibile per la sintesti dell’emoglobina) e diseritropoiesi (alterazioni della morfologia dei precursori dei globuli rossi a seguito dell’arresto della maturazione e apoptosi).
Tra le cause di anemia non rigenerativa consideriamo stati infiammatori cronici dove la liberazione di interleuchine 1 e 6 e di fattori di necrosi tumorale α inibisce l’uso del ferro a livello midollare (il ferro non è quindi più disponibile per le cellule eritoblastiche), l’attività dell’eritropoietina e stimola i macrofagi che, divenuti reattivi, fagocitano facilmente anche eritrociti non vecchi; insufficienza renale dove si può avere diminuzione della sintesi di eritropoietina, possibili emorragie gastro-intestinali (ulcerazioni gastro-intestinali a seguito dell’elevata uremia) nonchè possibili stati infiammatori cronici; ipotiroidismo dove si osserva la riduzione della sintesi di eritropoietina con conseguente minor produzione di globuli rossi, a seguito del ridotto metabolismo e quindi minor richiesta di ossigeno; ipoadrenocroticismo dove si ha la carenza di ormoni glucocorticoidi che stimolerebbero l’azione dell’eritropoietina ed infine alterazioni midollari (mielodisplasie, mielofiborsi o aplasie).
I restanti esami ematologici non hanno evidenziato alterazioni significative, ad eccezione di una lieve basofilia che si può osservare in corso di malattie allergiche, parassitarie o neoplastiche.


L’esame biochimico non ha rilevato anomalie tranne un lieve aumento della CRP, una proteina di fase acuta positiva indicante un processo infiammatorio in atto. Sebbene la CRP dovrebbe essere utilizzata, in associazione alla conta totale dei globuli bianchi e alla conta dei neutrofili bandati, per valutare lo stato infiammatorio, essa è un marker più precoce rispetto alla conta leucocitaria nel determinare la presenza di infezioni o infiammazioni. Generalmente elevate concentrazioni CRP sono associate a processi infettivi e malattie immunomediate ed il ritorno del parametro a valori fisiologici indica che il paziente sta rispondendo al trattamento ed è generalmente indice di una prognosi favorevole.


Ulteriori valutazioni diagnostiche
La TC  total body ha evidenziato prostatomegalia e  linfoadenomegalia multifocale dei linfonodi iliaci mediali e lomboaortici.

L’esame citologico del linfonodo iliaco mediale di sinistra e del linfonodo lombo-aortico è risultato compatibile con metastasi linfonodale verosimilmente da neoplasia testicolare.

L’esame istologico della prostata, eseguito su biopsia prelevata per via trans-addominale (considerando un carcinoma prostatico come possibile diagnosi differenzale), ha evidenziato una metaplasia squamosa cistica diffusa con prostatite linfoplasmacellulare e neutrofilica interstiziale lieve. Questa condizione è solitamente associata ad un eccesso di ormone estrogeno, nella maggior parte dei casi secondaria ad una neoplasia testicolare ormone secernente.

I tumori prostatici tuttavia non sono frequenti e presentano un’incidenza dello 0.35%. Radiograficamente ed ecograficamente possono essere caratterizzati da diffuse mineralizzazioni interessanti il parenchima (non osservabili nel caso di Akiro).  Le tecniche utilizzate per la diagnosi delle malattie prostatiche comprendono esame citologico dell’eiaculato o del liquido ottenibile tramite massaggio prostatico ed esame istologico di biopsie peri-rettali o trans-addominali (come in questo caso). Vi è la possibilità che cellule tumorali possano diffondersi lungo il tragitto⁷; malgrado questa evenienza sia stata descritta in 3 casi presentanti un carcinoma a cellule di transizione, è un evento raro che non dovrebbe influenzare la decisione di una biopsia ecoguidata⁸. 
Dal momento che sei mesi prima  era stata eseguita un’asportazione chirurgica di un testicolo criptorchide in addome, la cui istologia non è stata eseguita, si è deciso di procedere con il dosaggio dell’ormone Anti-mulleriano, il cui valore è risultato molto elevato  (7060 pmol/l = 3141.96 ng/ml). 

Diagnosi
Akiro presentava metastasi linfonodali secernenti da tumore delle cellule del Sertoli originante verosimilmente dal testicolo criptorchide precedentemente rimosso, con conseguente sindrome da femminilizzazione.

Discussione
L’ormone anti-mulleriano è una glicoproteina secreta dalle cellule del Sertoli nel maschio e dalle cellule della granulosa nella femmina. Essa inibisce lo sviluppo dei dotti Mulleriani nel maschio durante l’embriogenesi e la trasformazione degli ormoni  androgeni in estrogeni.¹
La misurazione dell'ormone anti-mulleriano viene utilizzata per differenziare i cani e i gatti castrati da quelli interi, nonchè per individuare soggetti criptorchidi dato che valori significativamente più elevati di AMH sono stati descritti in cani con criptorchidismo inguinale sia monolaterale che addominale (molto probabilmente dovuti al fatto che questi pazienti presentano elevate quantità di cellule immature del Sertoli nei testicoli).¹
Poiche è prodotto specificatamente dalle gonadi è da considerare un ‘importante parametro diagnostico per determinare la presenza di tessuto gonadico funzionante con sensibilità e  specificità pari a circa il 93.9 e 93.8% rispettivamente². Per la determinazione della presenza di residuo ovarico, il valore diagnostico dell’ormone anti-mulleriano è inoltre comparabile alla determinazione dell’LH dal momento che la percentuale di femmine identificate come intere, dosando l’ormone antimulleriano, era sovrapponibile a quella riscontrata misurando l’ormone LH.¹
Il suo valore rimane inoltre invariato durante la fase anestrale della femmina a differenza del progesterone, il quale non può distinguere tra fase di anestro e femmina sterilizzata e che richiede l’utilizzo di test dinamici (per esempio il test di stimolazione con GnRH).² 
Valori falsamente diminuiti si possono osservare nelle femmine pre-puberi tra i 3-6 mesi di età mentre una  riduzione significativa la si osserva 10 giorni dopo la sterilizzazione.^{3, 6}  

In medicina umana, l’ormone anti-mulleriano è un  marcatore specifico di tumori testicolari che originano dalle cellule del Sertoli. Nel cane i principali tumori testicolari sono i tumori del Leydig, i seminomi ed i tumori delle cellule del Sertoli. Questi ultimi si presentano come masse testicolari che determinano femminilizzazione con ginecomastia, iperpigmentazione della cute ed alopecia bilaterale non pruriginosa. L’ipoplasia midollare è una condizione associata alla produzione di estrogeni che si osserva in corso di tumore delle cellule del Sertoli, nel 10-15% dei casi⁹; i cani possono sviluppare segni clinici correlati ad ipolasia del midollo (emorragia, infezioni e febbre) prima che il proprietario noti altri segni clinici correlati alla produzione degli estrogeni.⁴ Di conseguenza, un altro supporto diagnostico per tumore delle cellule del Sertoli è il dosaggio dell’estradiolo; tuttavia la produzione di questo ormone può essere causata anche da altri tipi di tumori testicolari, da malattie surrenaliche, dal tessuto adiposo e dalla cute in condizioni fisiologiche; inoltre non sempre la concentrazione di estradiolo risulta elevata nei cani con sindrome da feminilizzazione.⁴  Di conseguenza il dosaggio dell’ormone estradiolo non è il test diagnostico di prima scelta per la diagnosi del tumore delle cellule del Sertoli in quanto poco sensibile e specifico.⁵

Studi hanno evidenziato che cani con tumore delle cellule del Sertoli hanno concentrazioni più elevate dell’ormone anti-mulleriano rispetto ai cani controllo interi o cani con altri tumori testicolari per cui può essere utilizato nel workup di cani con problemi dermatologici e sospetta soppressione del midollo.⁴


Da: “Bodil S Holst, Ulrika Dreimanis.  Anti-Müllerian hormone: a potentially useful biomarker for the diagnosis of canine Sertoli cell tumours. BMC Vet Res2015 Jul 25;11:166. Doi: 10.1186/s12917-015-0487-5”

Nella femmina i tumori più frequenti  sono gli adenomi o adenocarcinomi ovarici o tumori delle cellule della granulosa, con conseguenti alterazioni del ciclo estrale come segni prolungati di calore, intervalli inter-estrali irregolari, iperplasia cistica endometriale o piometra. In corso di tumore delle cellule della granulosa in particolare si è osservato un aumento significativo dell’ormone anti-muelleriano rispetto ai cani controllo o cani affetti da altre neoplasie ovariche.¹

Conclusione
L’ormone anti-mulleriano è un parametro che può essere utile nell’iter diagnostico delle neoplasie testicolari, in particolare nel caso dei sertoliomi, come è stato evidenziato nel caso di Akiro.
Può inoltre essere utilizzato per differenziare gli individui sterilizzati o castrati da quelli che presentano residuo ovarico o criptorchidismo. 

Bibliografia

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2. Axel P N Themmen , Bhanu Kalra , Jenny A Visser , et al. The use of anti-Müllerian hormone as diagnostic for gonadectomy status in dogs. Theriogenology 2016 Oct 1;86(6):1467-1474.3) doi: 10.1016/j.
3. Ned J Place,  Betty S Hansen, Jeri-Lyn Cheraskin et.al  Measurement of serum anti-Müllerian hormone concentration in female dogs and cats before and after ovariohysterectomy.  J Vet Diagn Invest, 2011 May;23(3):524-7. doi: 10.1177/1040638711403428.
4. Bodil S Holst, Ulrika Dreimanis.  Anti-Müllerian hormone: a potentially useful biomarker for the diagnosis of canine Sertoli cell tumours. BMC Vet Res2015 Jul 25;11:166. Doi: 10.1186/s12917-015-0487-5.
5. Hitoshi Ano, Yuichi Hidaka, Hiromu Katamoto. Evaluation of anti-Müllerian hormone in a dog with a Sertoli cell tumour. Vet Dermatol 2014 Apr;25(2):142-5, e41. doi: 10.1111/vde.12112 .
6. E Axnér B, Ström Holst  Concentrations of anti-Müllerian hormone in the domestic cat. Relation with spay or neuter status and serum estradiol. Theriogenology. 2015 Mar 15;83(5):817-21. doi: 10.1016/j.theriogenology.2014.11.016. Epub 2014 Nov 20.
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8. TG Nyland, ST Wallack, E.R Wisner. Needle-tract implantation following us-guided fine-needle aspiration biopsy of transitional cell carcinoma of the bladder, urethra, and prostate. Vet Rad Ultrasound 43:50-53, 2002.
9. R W. Nelson. C.G Couto Medicina interna del cane e del gatto. Elsevier III edizione