Caso clinico: Pallino

Interpretazione dei risultati dei test diagnostici

I risultati dell’esame emocromocitometrico hanno rilevato la presenza di un’anemia lieve normocromica normocitica non rigenerativa, le cui diagnosi differenziali includono anemia da patologia cronica, un’anemia pre-rigenerativa (ipotesi poi confutata dai controlli successivi) e meno probabile altre cause di anemia non rigenerativa (per es. carenze nutrizionali, tossicita’ da farmaco, patologie midollari etc).

Il profilo biochimico ha rilevato ipoalbuminemia ed iperglobulinemia ma nessun’altra alterazione di rilievo. La combinazione di ipoalbuminemia ed iperglobulinemia e’ indicativa di un processo infiammatorio e/o infettivo con diminuzione della sintesi di albumine (in quanto proteina di fase acuta negativa) ed aumento della produzione delle globuline. Altre possibili diagnosi differenziali per l’ipoalbuminemia includono una nefropatia proteinodisperdente, una patologia dermatologica essudativa e meno probabile, considerando l’anamnesi ed i risultati del MDB, un’enteropatia proteinodisperdente ed un’insufficienza epatica.  

L’analisi delle urine non ha rilevato nessuna alterazione di rilievo, ad eccezione di una proteinuria lieve in presenza di sedimento inattivo, pertanto una nefropatia proteinodisperdente e’ stata considerata poco probabile. È importante tuttavia rivalutare la persistenza della proteinuria, ripetendo un esame delle urine con rapporto proteine/creatinina nelle urine (PU/CU) su altri 2 campioni a distanza di 2 settimane, come indicato dall’International Renal Interest

Society (IRIS).1 In questo caso, e’ stato identificato come essere un reperto transitorio, possibilmente legato alla presenza di infiammazione sistemica. 

Ulteriori valutazioni diagnostiche

Viste le alterazioni rilevate nel profilo biochimico, e’ stata eseguita un’elettroforesi delle proteine sieriche, la quale ha identificato una gammopatia policlonale da moderata a severa con ipoalbuminemia lieve. Le diagnosi differenziali possono includere processi infettivi (tra cui, ma non solo, FIV), neoplasie o processi immuno-mediati.

Il paziente e’ anche stato sottoposto ad un esame ecografico addominale completo, che ha rivelato una lieve splenomegalia e nessuna alterazione di rilievo a carico dei restanti organi addominali. 

Successivamente, sono stati eseguiti degli aghi aspirati della milza, vetrini per impressione e biopsie delle lesioni cutanee localizzate a livello degli arti anteriori. L'esame citologico degli aghi aspirati della milza e delle lesioni cutanee ha rivelato un numero moderato di amastigoti di Leishmania spp, sia liberi che fagocitati da macrofagi. L’esame istopatologico delle biopsie delle lesioni cutanee ha identificato una grave infiltrazione infiammatoria superficiale e profonda, per lo più rappresentata da macrofagi disposti in granulomi discreti ed irregolari, con diversi amastigoti intracitoplasmatici di Leishmania spp.

Gli anticorpi anti-Leishmania (IFAT) hanno rivelato un titolo altamente positivo (> 1:3200).

Diagnosi e piano terapeutico

I risultati hanno confermato un caso di Leishmaniosi felina (FeL). Al paziente, e’ stato prescritto allopurinolo 10 mg/kg due volte/di per via orale per sei mesi e antimoniato di meglumina 50 mg/kg una volta/di per via sottocutanea per trenta giorni, insieme a vitamine ed immunostimolanti per via orale. Le lesioni cutanee, così come il prurito e i sintomi delle vie aeree superiori (URTS), sono migliorati notevolmente durante il primo mese di trattamento.

Follow up

Un mese dopo la sospensione dell'allopurinolo (sette mesi dalla diagnosi di FeL), le lesioni cutanee sono recidivate. Gli esami del sangue non hanno rilevato alterazioni di rilievo, l'elettroforesi delle proteine sieriche ha mostrato un miglioramento da lieve a moderato dell'ipergammaglobulinemia, mentre gli anticorpi anti-Leishmania sono risultati persistentemente positivi ad alto titolo (1:3200), e pertanto è stata ripresa la somministrazione di allopurinolo allo stesso dosaggio. 

Dodici mesi dopo la diagnosi, i segni cutanei e i URTS si sono completamente risolti. L'elettroforesi delle proteine sieriche ha mostrato un ulteriore miglioramento dell'ipergammaglobulinemia; mentre gli anticorpi anti-Leishmania erano persistentemente positivi a titolo elevato (1:3200). Dati i risultati di cui sopra, la somministrazione di allopurinolo è stata continuata alla stessa dose. Il persistente titolo anticorpale alto, in presenza di un miglioramento clinico potrebbe essere indice di disfunzione immunitaria, essendo un paziente con concomitante infezione da FIV (peraltro quest’ultima sembra essere un fattore di rischio per lo sviluppo di FeL, secondo quanto descritto in letteratura).

Quasi ventiquattro mesi dalla diagnosi iniziale di FeL, il gatto è stato sottoposto ad eutanasia, per altra causa non correlata alla FeL.

Commenti

Il caso mette in luce la necessità di effettuare un MDB completo, piuttosto che una sola parte dello stesso. In questo caso specifico, i risultati dell’esame emocromocitometrico e dell’esame delle urine non hanno rilevato alterazioni di rilievo, mentre l’elettroforesi ha avuto un ruolo fondamentale nel destare il sospetto di stimolo antigenico cronico.

La leishmaniosi è una malattia parassitaria trasmessa da vettori che colpisce gli animali e l'uomo. Sebbene i cani domestici siano i principali serbatoi di infezione, sono stati condotti studi epidemiologici che hanno suggerito che il gatto potrebbe essere considerato come un serbatoio domestico “secondario” della malattia.2

I segni clinici dermatologici più comuni, riportati in caso di FeL, includono lesioni cutanee e mucocutanee, nonché noduli, desquamazione alopecica e dermatite ulcerosa con prurito da lieve a grave.3 Alcuni autori hanno tuttavia anche descritto ingrossamento dei linfonodi, congiuntivite, blefarite e scolo nasale.4

La diagnosi include il rilevamento di un titolo anticorpale elevato, in presenza di segni clinici compatibili, e/o dell’agente eziologico mediante utilizzo di PCR, esame citologico e/o istopatologico delle lesioni.3

Il trattamento si basa su un protocollo non standardizzato ed estrapolato dalla medicina canina e, sebbene questi farmaci siano generalmente ben tollerati nei gatti, mancano informazioni sulla farmacocinetica e sulla sicurezza del loro utilizzo, a lungo termine.

Referti del paziente

Esame emocromocitometrico

Riferimenti bibliografici:

1. International Renal Interest Society (IRIS) guidelines: http://www.iris-kidney.com/guidelines/index.html
2. Spada E, Perego R, Vitale F, Bruno F, Castelli G, Tarantola G, et al. Feline Leishmania infection spp.  Infection in a non-endemic area of northen Italy. Animals 2020
3. Fernandez-Gallego A, Bernabe LF, Dalmau A, Esteban-Saltiveri D, Font A, Leiva M, et al. Feline Leishmaniosis: diagnosis, treatment and outcome in 16 cats. J Feline Med Surg. 2020; 22(10):993-1007.
4. Leal RO, Pereira H, Cartaxiero C, Delgado E, Peleteiro M, et al. Granulomathous rhinitis secondary to feline leishmaniosis: report of an unusual presentation and therapeutic complications. JFMS Open Rep. 2018; 4(2): 2055116918811374.
    

Test diagnostici