Caso clinico: Yoshi

Interpretazione dei risultati  

I risultati degli esami ematologici hanno rilevato una diminuzione di MCV e di MCH, una lieve/moderata neutrofilia, un’eosinopenia ed una lieve monocitosi. L’esame microscopico dello striscio ematico ha confermato la microcitosi e la conta differenziale dei leucociti ha identificato la presenza di neutrofili maturi e monociti. La microcitosi ed ipocromasia, in assenza di anemia, sono state in prima ipotesi attribuite alla razza, anche se una carenza di ferro (assoluta o relativa, per es. in caso di insufficienza epatica) non poteva essere esclusa; le potenziali diagnosi differenziali di neutrofilia includono un leucogramma da stress (in questo caso in accordo con l’eosinopenia e la monocitosi riscontrate) o malattie infettive, infiammatorie, immunomediate o neoplastiche. 

Nei risultati degli esami biochimici, è stata ricontrata una lieve iperglicemia ed un lieve aumento dell’alanina aminotransferasi (ALT). L’iperglicemia può essere secondaria a malattie endocrine, pancreatite, stati di stress per azione catecolaminica, farmaci e tumori, mentre l’ aumento dell’ALT indica un danno epatocitario per malattie epatiche primarie o secondarie , come ad esempio nel corso di pancreatite, malattie gastrointestinali e malattie endocrine. L’analisi delle urine ha indicato un peso specifico (ps) di 1020,  pH 8, presenza di glucosio (1+), tracce di proteine con sangue 3+; il sedimento e’ risultato inattivo. La glicosuria può essere secondaria a diabete mellito (DM) in caso di glicemia superiore alla soglia di assorbimento renale del glucosio (250 mg/dl) oppure secondaria a danno tubulare renale; l’iperglicemia lieve riscontrata in ammissione e le successive normoglicemie rendevano altamente improbabile il DM. Tra le possibili cause di danno tubulare si possono includere infezioni batteriche dell’apparato urinario superiore, leptospirosi ed assunzione di jerky treats, snack per cani a base di carne secca. Nonostante il sedimento fosse risultato negativo, considerando il ps non adeguato e il pH di 8 è stato comunque effettuato un esame batteriologico delle urine che non ha evidenziato presenza di batteri. Dall’anamnesi è stata confermata la somministrazione da parte dei proprietari di jerky treats, che e’ stata immediatamente sospesa. Il ritrovamento di tracce di proteine è stata in prima ipotesi attribuita alla presenza di sangue (imputabile alla procedura di cistocentesi), tuttavia è necessario monitorarla e, se persistente, eseguire un rapporto urinario proteine/creatinina. La presenza di biliribinuria (1+) non è generalmente da considerarsi patologica in un cane maschio, tuttavia talvolta un suo ritrovamento può essere più precoce rispetto all’iperbilirubinemia. 

L’emogas analisi non evidenziava alterazioni dello stato acido base ma una marcata diminuzione del calcio ionico e lieve ipokaliemia. L’ipocalcemia può essere secondaria a pancreatite, ipoparatiroidismo, danno renale, malassorbimento/enteropatie proteinodisperdenti, intossicazione da glicole etilenico oppure spuria per contaminazione del campione con EDTA (escludibile in questo caso). 

La marcata ipocalcemia è stata considerata come responsabile della sintomatologia neurologica in corso e pertanto è stata iniziata una supplementazione endovenosa di calcio gluconato sotto stretto monitoraggio elettrocardiografico. Considerati i risultati degli esami del MDB e la sintomatologia gastroenterica riportata, si procedeva con ulteriori indagini.

Ulteriori valutazioni diagnostiche

Sono stati effettuati acidi biliari pre e post stimolazione, ammoniemia ed ecografia addominale. Sulla scorta dei risultati ottenuti, si è effettuato un profilo P ed il dosaggio del paratormone (PTH) al fine di indagare un possibile ipoparatiroidismo. 

Sia gli acibi biliari pre che post prandiali sono risultati marcatamente aumentati (pre prandiali 92,8 umol/L; post prandiali 101,5 umol/L); un loro aumento indica generalmente una condizione di insufficienza epatica e, in particolare, valori superiori a 60 umol/L sono fortememte sospetti per la presenza di uno shunt portosistemico; una rallentata peristalsi intestinale per una patologia gastroenterica o secondaria allo stato di ipocalcemia non poteva essere esclusa come causa di aumento degli acidi biliari sebbene risultasse meno probabile data la magnitudine dei valori riscontrati. L’ammoniemia risultava nella norma (11 umol/L, range di riferimento: 0-98 umol/L).

L’ecografia addominale è stata effettuata prestando particolare attenzione al fegato, all’apparato gastroenterico e ai reni. Il fegato mostrava dimensioni lievemente ridotte con parenchima ad ecogenicita’ normale. Non si identificavano flussi vascolari anomali anche se non risultava possibile la valutazione del ramo portale sinistro per presenza di gas nello stomaco. L’apparato gastroenterico mostrava ipomotilità (ileo) e moderata presenza di gas a carico del piccolo intestino. Lo spessore della pariete duodenale era lievemente aumentato, con normale mantenimento della stratigrafia; il pancreas e l’apparato urinario non mostravano alterazioni di rilievo. L’ecografia non ha permesso con certezza di escludere la presenza di uno shunt portosistemico; il quadro di ileo e la sintomatologia associata potrebbero essere conseguenti all’ipocalcemia oppure ad una patologia intestinale primaria. 

La spec cPL^® risultava nella norma ed, in associazione ad un quadro ecografico pancreatico normale, ha permesso con buona probabilità di escludere una pancreatite acuta. Non si è rilevato un quadro di malassorbimento intestinale, dal momento che la concentrazione sierica di  vitamina B12 è risultato > 400 pg/ml. Il risultato di lieve aumento di TLI e la lieve diminuzione dei folati non sono stati ritenuti significativi, tuttavia potrebbero indicare la presenza di una patologia intestinale. Il cortisolo basale > 2 ug/dL ha permesso di escludere la presenza di un morbo di Addison.

La misurazione del PTH risultava marcatamente al di sotto dei range di riferimento. Un risultato di PTH diminuito o normale contestualmente al rilevamento di ipocalcemia è diagnostico di ipoparatiroidismo.

Successivi esami delle urine non hanno più rilevato la presenza di glicosuria, per cui una sindrome Fanconi-like da jerky treats causante un danno tubulare transitorio e’ stato ritenuto probabile.  

Diagnosi e piano terapeutico

I risultati hanno confermato un caso di ipoparatiroidismo primario e di insufficienza epatica da causa da definire.
Dopo stabilizzazione della calcemia con somministrazione endovenosa di calcio gluconato dapprima in bolo EV e poi per infusione EV continua, alla ripresa dell’appetito del cane è stata iniziata una supplementazione orale di calcio carbonato e di calcitriolo. 

Il trattamento cronico dell’ipoparatiroidismo consiste nella supplementazione orale a vita di calcitriolo; solo nelle prime fasi, generalmente per poche settimane, viene associato  a calcio carbonato, gluconato o lattato sia perchè il calcitriolo necessita mediamente di 1-4 giorni per raggiungere il suo effetto sia perchè il calcio assunto con la dieta è solitamente sufficiente a coprire il fabbisogno giornaliero a lungo termine. 

Follow up

Dal momento delle dimissioni, emogas analisi sono state effettuate dapprima ogni 3 giorni, poi i controlli sono stati via via dilazionati.

Esami ematologici e biochimici completi sono stati ripetuti dopo 15 giorni di trattamento, per valutare le condizioni generali del paziente; non sono emersi risultati degni di nota e la neutrofilia si è risolta.

A distanza di circa un mese dalle dimissioni, quando il paziente presentava normocalcemia e peristalsi intestinale nella norma, è stato effettuato un nuovo test di stimolazione degli acidi biliari con risultati che hanno confermato quelli ottenuti all’ammissione. 

Yoshi è stato quindi sottoposto ad una dieta specifica per pazienti epatopatici con restrizione proteica e proteine altamente digeribili, ad una terapia antibiotica con metronidazolo per diminuire il numero di batteri ureasi-produttori del tratto gastrointestinale e ad una terapia con lattulosio al fine di abbassare il pH intestinale e di promuovere la conversione dell’ammoniaca (NH3) a ione ammonio (NH4+), meno solubile e quindi maggiormente escreto con le feci.

A distanza di 2 mesi dalla diagnosi di ipoparatiroidismo primario, è stata effettuata una angioTC che ha confermato la presenza di un vaso anomalo, che dall’origine della vena gastrica di sinistra confluiva nella vena cava caudale, indicativo della presenza di uno shunt porto sistemico (PSS).

Il riscontro di un PSS ha permesso di chiarire con certezza la causa dell’alterazione persistente degli acidi biliari sierici e ha evidenziato l’inconsueta concomitante presenza di due patologie generalmente poco frequenti nel cane e nel gatto.

Commenti

La misurazione del PTH sierico diminuito in concomitanza alla presenza di ipocalcemia ha inequivocabimente permesso di emettere una diagnosi di ipoparatiroidismo primario. Gli esami di base dei pazienti con ipoparatiroidismo normalmente non presentano particolari alterazioni, ad eccezione di ipocalcemia ed iperfosfatemia. La glicosuria in assenza di iperglicemia è stata inoltre segnalata in un cane ipoparatiroideo.  

Ampliando il workup diagnostico con il test di stimolazione degli acidi biliari, è stato possibile evidenziare che lo stato di ipoparatiroidismo primario era nel nostro caso associato anche ad una condizione di insufficienza epatica secondaria alla presenza di uno shunt portosistemico gastro-cavale.

Lo shunt portosistemico (PSS) è un collegamento vascolare anomalo tra il sistema venoso portale e la circolazione sistemica che permette al sangue portale di entrare direttamente nelle vene sistemiche senza passare attraverso il fegato. I segni clinici associati agli shunt portosistemici coinvolgono generalmente il sistema nervoso, l’apparato gastrointestinale ed il tratto urinario. La disfunzione neurologica si osserva nella maggior parte degli animali con PSS e comprende letargia, depressione, atassia, convulsioni, cambiamenti comportamentali e cecità.  Le anomalie riscontrate sugli emogrammi degli animali con PSS includono leucocitosi, anemia e microcitosi. Le anomalie biochimiche associate a PSS comprendono la diminuzione dell'azoto ureico nel sangue, delle proteine, dell'albumina, del glucosio e del colesterolo e l'aumento degli enzimi epatici. Le anomalie delle urine includono un basso peso specifico delle urine e cristalluria di biurato di ammonio.  Il test di elezione per valutare la funzionalità epatica in pazienti con sospetto di PSS è la stimolazione degli acidi biliari, effettuata su un campione di siero a digiuno da 12 ore e un campione di siero misurato 2 ore dopo il pasto. Durante l'assunzione di cibo, gli acidi ibliari, sintetizzati dal fegato, sono escreti nell'intestino tenue per essere poi attivamente riassorbiti nell'ileo e trasportati dal sangue portale al fegato; normalmente le concentrazioni di acidi biliari postprandiali sono minimamente aumentate rispetto alle pre prandiali. La normale funzione epatica è essenziale per la conversione dell'ammoniaca in urea. Tuttavia, il riscontro di un’ammoniemia nella norma, come nel nostro caso, non esclude la presenza di un PSS in quanto può risultare entro i range di normalità nel 7%-21% dei cani con PSS, soprattutto dopo un digiuno prolungato.  La terapia del PSS extraepatico è chirurgica dopo stabilizzazione del paziente. 

Riferimenti bibliografici:

1. Textbook of Veterinary Internal Medicine. S. J. Ettinger, E. C. Feldaman. Ejghth Edition, Elsevier, 2017.
2. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2005.
3. Primary hypoparathyroidism in dogs: a retrospective study of 17 cases. N. J. Russell et al (2006) Australian Veterinary Journal, Aug 2006.
4. Fanconi’s syndrome in a dog with primary hypoparathyroidism. L. M. Freeman et al  (1994) Journal of Veterinary Internal Medicine, Sep-Oct 1994.
    

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